대사증후군 문진표

이름		핸드폰번호
생년월일 (주민등록번호 앞자리)		나이		성별
주소 (⼞집 ⼞직장)

개인정보보호법에 따른 결과활용 동의서

본 동의서는 대사증후군검진 결과 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 등이 의심되거나 질환이 있는 분들에게 사후관리(SMS,건강상담,운동,영양,금연,절주)를 제공하기 위하여 보건소에서 활용하도록 제공됩니다.

□ 정보제공 범위

- 개인식별정보 : 성명,생년월일,주소,핸드폰번호

- 건강검진정보 : 대사증후군 검진 결과 및 설문자료

□ 개인정보 보유 및 이용기간(설문지) : 1년

□ 정보 활용기관 : 보건소

※ 귀하의 개인정보는 ‘개인정보보호법’ 및 ‘의료법’등에 따라 비밀준수 의무범위내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용되거나 타 기관에 제공되지 않습니다.

※ 수검자는 개인정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 이 경우 건강관리서비스 지원대상에서 제외될 수 있습니다.

본인은 검진기관으로부터 대사증후군 및 검진결과 활용 등에 대한 설명을 충분히 들었으며, 보건소가 본인의 대사증후군 검진 결과 및 설문자료를 활용하는 것에 동의합니다.

2017년    월    일

본 인 :               (서명 또는 인)

성북구보건소장

금식여부	혈압	맥박	골격근량	체지방량	체지방률	복부비만률	기초대사량
	/
키(신장)	체중	복부 둘레	혈당	총콜레 스테롤	중성지방	HDL	LDL

※이 부분은 작성하지 마세요

⼞ 무   ⼞ 유(고혈압, 당뇨, 고지혈증) ⼞ 기타(         )

약복용

⼞ 없음  ⼞ 있음

생활습관개선의지

(개선하고 싶은 항목은?  ⼞식습관  ⼞ 운동부족  ⼞흡연 ⼞ 음주 ⼞ 체중감소)

흡 연

(비흡연자는 음주 문항으로 가세요)

1. 담배 처음 피운 연령은? (        세)

2. 현재 흡연하는 분 - 하루 몇 개피 (    )

3. 과거에 피웠다가 끊은 경우

- 하루 몇 개피 피웠나요?  (      )개피

- (      )년 동안 피웠음

음 주

(술을 안마시면 스트레스 문항으로 가세요)

1. 술 처음 마신 나이 - (       )세

2. 술 마시는 횟수 - (주/   회 또는 월/    회)

3. 한 번에 몇 잔     - (       )잔

스트레스

1. 하루 수면 시간은?  (        시간)

2. 스트레스 느끼는 정도

① 대단히 많이  ② 많이

③ 조금         ④ 거의 느끼지 않음

영 양

항 목	예	아니오
잡곡밥을 매일 먹는다
여러 가지 채소 매끼 2가지 이상 매일 먹음
다양한 제철과일 매일 먹음
우유,요구르트,치즈 매일먹음
매끼 식사 규칙적으로 함
균형잡힌 식생활(한식위주)
짠음식,짠국물 적게 먹음
고기먹을 때 기름 떼고 먹음

지난 일주일간 다음 식생활을 실천하셨나요?

운동 및 체중조절

1. 운동종류 - (                      )

2. 운동 횟수 -(주      회/     시간    분)

3. 일주일에 10분 이상 걷는 횟수

(주      회 )(하루에    시간    분)

4. 1년전 비교시 몸무게 변화는?

(     Kg ⼞ 줄었다 ⼞ 늘었다) ⼞ 변화없음

일반적 특성

결혼유무            ①예   ②아니오

건강보험 가입형태    ①직장건강보험②지역건강보험 ③의료급여1종 ④의료급여2종

학력   ①무학 ②초등학교졸업 ③중학교졸업 ④고등학교졸업⑤대학(전문대포함)졸업

⑥대학원이상

4. 월 가구 소득(가족의 1개월 총수입)  (대략            원)

5. 총 가구원 수      (           인)

~! (검진 후 보건소에서 작성합니다)